@甘肃人 下月起这两类病种纳入门诊保障范围

甘肃省医疗保障局甘肃省财政厅关于

将高血压和糖尿病纳入门诊慢特病补助范围的通知

甘医保发〔2022〕73号

省直各参保单位、有关定点医疗机构：

为进一步减轻省直医保参保患者医疗费用负担，将高血压、糖尿病（未合并并发症）纳入门诊保障范围，结合省直医保实际，现就有关事宜通知如下：

一、病种范围

（一）原发性高血压（未合并并发症）

（二）糖尿病（未合并并发症）

二、门诊治疗指征、申报资料及诊疗范围

（一）原发性高血压（未合并并发症）

1.门诊治疗指征

经二级以上定点医疗机构诊断为原发性高血压，达到国内高血压指南诊断标准，需要在门诊长期药物治疗的患者。

诊断依据：根据《中国高血压防治指南》及JNC8与ESH相关指南,高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

2.申报材料

（1）患者近一年二级以上定点医疗机构病历（包括门诊病历、住院病历、体检资料）的复印件及二级以上定点医疗机构诊断证明；

（2）相关临床资料包括病史、症状、体征等；

（3）血压、心电图资料（动态血压、动态心电图）；

（4）血液生化检查（血常规、血糖、血脂、肾功能等资料）；

（5）尿液检查；

（6）专科副主任医师及以上为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

（1）抗高血压药物的诊疗；

（2）抗高血压药物副作用的治疗；

（3）高血压治疗前期、治疗期间、治疗后期的相关检查；

（4）高血压合并高血脂时调脂药物的使用。

（二）糖尿病（未合并并发症）

1.门诊治疗指征

经二级以上定点医疗机构确认达到国内糖尿病指南诊断标准，需要在门诊长期药物治疗的患者。

有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

（1）任意时间静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。

2.申报资料

（1）患者近一年病历（包括门诊病历、住院病历、体检资料）的复印件及二级以上定点医疗机构诊断证明；

（2）相关临床资料包括病史、症状、体征等；

（3）血糖、尿糖测定、糖耐量试验；

（4）血生化资料（如血脂、血糖和肾功能等）；

（5）尿液检查；

（6）专科副主任医师及以上为患者制定的诊疗计划。

3.诊疗范围

（1）降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物或其他种类降糖药物；

（2）对症治疗药物：根据患者情况选择，如：调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等；

（3）糖尿病治疗期间的相关检查和检验项目。

三、申报和认定

（一）符合“两病”条件的参保人员，持相关资料到指定的定点医疗机构申办，定点医疗机构名单详见附件。

（二）指定的定点医疗机构组织专家对申报资料进行审核认定，认定通过的，参保人员可在省直医保门诊慢特病定点医药机构就医、购药。

四、支付标准、费用结算及执行时间

（一）参保人员认定为以上两种门诊慢特病病种的，自认定之日起享受待遇，限额在一年内有效，高血压年度内最高支付限额1500元、糖尿病年度内最高支付限额2000元，报销比例按90%计算。每年7月1日之后认定的年度限额减半，不与高血压（并发症）、糖尿病（并发症）重复享受待遇。

（二）门诊治疗严格执行“三个目录”，政策范围外自费费用及非对症发生费用不予报销，政策范围内甲类项目补助90%，乙类项目补助80%，超限额部分由个人自付。

（三）参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或身份证在门诊慢特病定点医药机构刷卡直接结算。参保人员到定点零售药店购药时，需持门诊慢特病认定审批表及定点医院开具的外购处方。

（四）本通知自2023年1月1日起执行。

附件：高血压和糖尿病认定定点医疗机构名单

甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅

2022年11月18日

附件：高血压和糖尿病认定定点医疗机构名单

（甘肃省医疗保障局官网）