惠民医保直达牧区一线　甘肃阿克塞这样为群众健康兜底

今年以来，阿克塞县人社局紧扣医保民生保障工作职责，紧扣参保资助、待遇保障、基金监管、经办服务四项重点，锚定全民参保、惠民减负、基金安全、便民提质目标，立足县域牧区实际不断完善多层次医疗保障体系，下沉服务资源、前移服务关口，推动各项医保惠民举措直达牧区一线、落地农牧民家中，持续织密筑牢各族群众医疗健康保障底线。

拓宽资助参保渠道，织密全民应参尽参保障网。坚持“线上自助+线下兜底”双向发力，构建便捷化参保缴费新格局，全县城乡居民医保参保率连续多年稳定在100%以上，实现困难群体参保资助、动态参保全覆盖。全渠道线上资助参保缴费。全面开通微信、支付宝、税务小程序、国家医保服务平台APP等线上缴费端口，推广职工医疗保险家庭共济代缴功能，群众足不出户即可自主完成参保登记、保费缴纳、信息查询；依托县域微信社群、融媒体公众号推送缴费指引、哈汉双语解说，手把手指导牧民线上自助办理业务，医保线上自助参保占比稳步提升。本土化线下便民兜底参保。建立县、乡、村三级参保联动机制，组建哈汉双语宣讲小分队，依托马背宣讲、医保课堂、奶茶座谈会等形式，深入偏远牧区，现场协助高龄老人、牧区牧民、残疾人完成参保登记与缴费；落地“新生儿参保绿色通道”，打通卫健、医保数据共享，实现新生儿出生即参保、当日办结，目前办理新生儿参保12人；落实低保、特困、监测对象等低收入群体“免申即享”参保资助，目前精准资助困难群众390人、发放资助金8.14万元，筑牢防返贫参保底线。精准摸排动态清漏保。联动税务、教育、乡镇、社区开展常态化数据比对，摸排流动人口、新业态从业者、零散牧民参保底数，通过“小手拉大手”家校联动、入企宣讲补齐零星漏保人员，做到适龄人群动态清零、不漏一户一人。

优化待遇保障政策，精准兑现医保惠民红利。落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，分类优化住院、门诊、慢特病报销政策，各项医保待遇落地直达群众。稳步提高门诊“两病”保障水平。将高血压、糖尿病门诊用药报销比例由60%提至70%、取消起付线，按病情分级设定年度报销限额400元—1200元，惠及全县慢性病牧民；规范门诊慢特病认定流程，推行慢特病认定下沉乡镇，实现认定就近办、报销一站式结算。下调住院就医报销门槛。调减县域二级医疗机构住院起付线，由700元降至500元，乙类药品、耗材个人自付比例由20%降至15%，切实压缩群众自付支出。强化困难群众托底救助。对低保、特困、孤儿等特殊人群落实倾斜救助政策，合规费用医疗救助最高报销比例100%，重特大疾病救助扩容至50个病种；按月开展因病致贫风险预警，目前低收入人口医保报销44.77万元，有效化解大额医疗支出致贫风险；异地就医直接结算提质。持续扩容异地联网定点医药机构，省内异地免备案就医、跨省线上自助备案落地，参保群众外出就医出院即报销，目前异地就医直接结算超5827人次，省去垫付跑腿压力。

从严抓实基金全链条监管，守牢群众看病“救命钱”。坚持“智能预警+人工核查+第三方稽查”相结合，多措并举整治欺诈骗保，闭环管控医保基金使用全流程，筑牢基金安全防火墙。智能筛查精准锁定疑点。依托医保智能监管系统，自动抓取超量开药、重复计费、过度检查等异常数据，按月开展疑点数据回溯核查，从源头堵塞基金跑冒滴漏。常态化定点机构专项稽核。组织专班对全县定点医院、药店开展全覆盖现场检查，督促医药机构对照医保负面清单自查自纠；引入第三方审计机构，对基金收支、诊疗收费开展专项评估，规范定点机构诊疗收费行为。以案普法拓宽社会监督。结合基金监管宣传月，深入牧区以案释法，用哈汉双语普及欺诈骗保法律后果，公示举报电话、线上投诉渠道；同步强化经办内控管理，梳理岗位权限、费用审核等风险点，开展内部自查，严防经办环节基金风险。今年开展监督检查共4次，累计追回违规医保基金1.29万余元，依规警示约谈违规医药机构1次，强力震慑违规违法使用基金行为。

升级全域经办便民服务，锻造牧区暖心医保队伍。立足阿克塞地广人稀、牧民分散居住实际，健全三级便民服务站点，深化一窗通办、帮办代办服务，推动医保经办就近办、上门办、指尖办。下沉构建15分钟服务圈。在政务服务大厅、乡镇社区、医院、合作银行建成11处医保便民服务站，设立医院驻院医保服务窗口，参保备案、报销查询、异地备案等高频业务下沉基层，实现小事不出村、常见病医保业务不出乡镇。优化窗口一站式经办。落实综合柜员制“一窗受理、并联办结”，推行容缺受理、预约延时服务，精简办事材料、压缩审批时限，经办业务实现即来即办；全年窗口经办医保业务3800余件，办结率、群众满意率均100%。特殊群体专属上门帮办。针对牧区独居老人、重度残疾人、行动不便牧民，组建流动代办队伍，常态化上门办理参保、待遇申报，今年上门帮办代办480余件；工作人员入户协助牧民激活医保电子凭证，县域医保码使用率突破90%，实现购药就医一码通行。双语便民打通服务末梢。全面配齐窗口哈汉双语经办力量，统一印制哈汉双语政策宣传资料，精准适配少数民族群众语言习惯，有效破除牧区政策理解不透彻、业务办理有壁垒的难题，实现医保便民服务直达基层一线。

图文：明古丽

（阿克塞哈萨克族自治县融媒体中心官方公众号）