脂肪肝新分类　重点在代谢

原标题：脂肪肝新分类，重点在代谢

2023年，一场影响全球数亿人的疾病更名事件在医学界掀起波澜。沿用了数十年的“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”被正式替换为“代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）”。MASLD以心血管代谢危险因素（腰围、血糖、血脂、血压等）为诊断核心，并新增MetALD分类描述“代谢+酒精”叠加人群，告别了“排除酒精才能诊断”的旧逻辑。

老张的脂肪肝“新”诊断

45岁的老张是一名资深吃货，喜欢每天喝点啤酒。他身高175厘米，体重却有85千克，挺着圆滚滚的肚子，这两年体检老张更是检查出重度脂肪肝。

为了改善脂肪肝，老张曾到附近医院消化内科就诊，医生诊断其为非酒精性脂肪肝。老张心里嘀咕：“非酒精性”不就是说明我的病不是喝酒引起的吗？于是他依旧我行我素，肚子也越来越大。

直到最近，老张来到中山医院消化内科门诊随访。医生详细询问了他的饮酒量，每周约300克纯酒精，再看看他的腰围、血糖和血脂，给出了一个让他困惑的诊断：代谢功能障碍和酒精相关脂肪性肝病（MetALD）。医生解释道：“脂肪肝的新分类方法，承认了代谢异常与酒精有协同肝损伤效应，这类患者也面临更高的全因死亡、心血管疾病死亡、癌症相关死亡风险。”

老张这才恍然大悟，新的诊断没有让他更焦虑，反而让他找到了行动的方向。老张制定了减重10%的目标，他在医生指导下开始使用联合降糖减重药物，并下定决心戒了酒。一年后，他的脂肪肝从重度逆转为了轻度，血压、血糖指标也全面达标。

从排除到肯定，诊断更精准

MetALD是指肝脂肪变+≥1项代谢危险因素+明确量化饮酒史（乙醇摄入量男210～420克/周，女140～350克/周）。其中饮酒量恰好填补了此前代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和酒精性肝病（ALD）在定义上的“灰色地带”。

过去，医生诊断“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”时，遵循的是排除法：必须先确认患者不是病毒性肝炎，不是药物性肝损伤，更不是酒精性肝病（ALD），才能给出这个诊断。而新的命名MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）彻底颠覆了这一逻辑，转向肯定性诊断。只要满足两个条件：1）影像学或病理学证实肝脏有脂肪变；2）存在至少一项心血管代谢危险因素（超重/肥胖、2型糖尿病、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇），即可确诊。

更名反映了医学上对于脂肪肝认知的根本转变。其更深入认识到疾病的发病机制，明确脂肪肝是由代谢功能障碍驱动的全身性疾病，核心是胰岛素抵抗、脂毒性，与肥胖/2型糖尿病/心血管疾病共病一体；临床关注的重点有差异，前者更关注肝脏本身，后者则强调心血管事件是首要死亡原因，管理重心由肝脏扩展至血糖、血脂、血压、体重的全代谢管理。更新后脂肪肝下设MASLD、代谢功能障碍和酒精相关的脂肪性肝病（MetALD）、酒精相关肝病（ALD）、隐源性脂肪肝肝病，分型更精准。

患者应更关注代谢异常

旧名“非酒精性”易被解读为“你太懒太胖、生活放纵”，患者常被贴“自控差”标签。新命名实现去污名化，明确核心是代谢紊乱（胰岛素抵抗、三高、腹型肥胖等）；即使是瘦人、不饮酒者也可患病，减少自我否定。

从疾病管理而言，更强调代谢主因。肝脏问题源于全身代谢紊乱，可控可防。面对患者，更加主动关注BMI（身体质量指数）、腰围臀围、血压、血糖、血脂、有无胰岛素抵抗。治疗上从“保肝戒酒”扩展到“代谢共治”，生活方式干预联合多学科协作管理（消化/肝病科+内分泌+营养+运动医学+心理科等）；同时进行风险分层。

首先，患者应明确脂肪肝是全身代谢紊乱的表现，生活中要理性限酒。其次，医师要给予患者绝对的心理支持，强调MASLD是慢性代谢病，改变生活方式是给身体减负。并告知患者目前所处的风险等级，给患者设定“代谢优先控制”的具体目标，从饮食、饮酒、运动、减重速度等多维度详细提供干预方案。

延伸阅读：MASLD诊疗新工具

1.无创肝脏脂肪定量技术

过去评估脂肪肝和纤维化，肝穿刺活检是金标准，但它有创、有风险、无法重复进行。现在，无创技术已成为主流。无创技术可替代绝大多数常规患者的脂肪变诊断和显著纤维化初筛，肝穿刺保留用于疑难、混合型病因或不明原因肝损及MASH新药临床研究。目前临床常规的肝脏脂肪定量技术主要有以下几种。

第一，肝脏瞬时弹性检测（FibroScan）：这是目前一线筛查的首选，它能同时给出两个关键数值。超声CAP值，敏感性80%～90%，可检测中重度脂肪变；同时检测肝脏硬度（LSM）评估纤维化。

第二，质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）：定量精度最高（误差<2%），可检测1%～30%+脂肪变，被视为无创脂肪定量金标准，但是费用昂贵、普及度低，多用于科研或药物试验终点评估。

第三，超声新技术超声衍生脂肪分数：用于脂肪含量的测定，临床应用和推广性有待进一步加强。

2.新药和个体化精准干预

在生活方式干预和代谢药物（如GLP-1受体激动剂）的基础上，第一款针对MASH（脂肪性肝炎）的特效药已经问世。Resmetirom（瑞司美替罗，Rezdiffra®）是目前唯一FDA批准MASH药物，能促进脂质β氧化、抑制肝脂肪合成、降低LDL-C/甘油三酯。适用于经活检或无创评估证实F2-F3纤维化的MASH成人，但价格比较昂贵、实际有效率不足30%。

双靶点药物也值得关注，目前主要有两种类型，第一种是GLP-1R+GIPR（胰高血糖素样肽-1+葡萄糖依赖性促胰岛素多肽双受体激动剂），侧重于强效抑制食欲+改善外周胰岛素敏感性。第二种是GLP-1R+ GCGR（胰高血糖素样肽-1+胰高血糖素受体双激动剂），侧重于抑制食欲+主动促进内脏脂肪/肝脏脂肪燃烧，对脂肪肝、腹型肥胖更突出。

未来MASLD管理将以减重和生活干预为基石，根据患者的代谢特征，联合使用双靶点药物或Resmetirom（抗纤维化），最终实现逆转肝病、降低心血管风险、改善长期生存的全面获益。

文丨周达　复旦大学附属中山医院

消化内科主治医师

指导专家丨董玲　复旦大学附属中山医院

消化内科主任医师

编辑丨张灵

审核丨陈易

监制丨李文井

医学支持丨上海医学会科普专科分会