气管切开不是割喉　是救命的法子

原标题：气管切开不是割喉，是救命的法子

你是否在医疗剧中看到过这样的场景：医生在抢救患者时，询问家属要不要做气管切开？确实，这常真实地发生在监护室里，许多危重患者无法拔除经口或经鼻气管插管，就需要进行气管切开。许多家属会反问医生：“是不是要把气管切出很长的口子，类似于‘抹脖子’的操作？”“这个操作会不会很危险，患者会不会特别痛苦？”

气管切开不是割断气管

气管切开是在颈部气管上开一个小口，插入金属或塑料导管，这样就可以帮助气体直接进出患者肺部，就像给堵塞的烟囱开一个“旁路”，绕过阻塞的喉咙或上呼吸道，进而帮助患者呼吸。

由此可见“气管切开”不是“割断气管”，而是建立临时或长期的人工呼吸通道。与经口气管插管和经鼻气管插管相比，气管切开状态更适合需长期人工气道置入的患者。对于临时气管切开的患者，这根气管导管是可以去除的，主气道的切口也是可以愈合的。

相比于气管插管，气管切开可以减少镇静药物的使用，患者的舒适性和耐受性都有所提高；降低患者呼吸阻力，减少无效腔，降低呼吸做功，更有利于患者往脱机的方向发展；方便口腔护理和气道管理，预防肺部并发症的发生。

哪些情况要气管切开

情况1：救命

气管切开适合于任何原因导致的突发气道梗阻，气管插管风险较高，如口腔或喉部炎症、肿瘤、异物等这些急性梗阻会造成突发的缺氧、窒息，机体严重缺氧，而大脑皮层对缺氧的耐受时间只有6分钟。为了逆转机体缺氧的状况，就需要迅速建立另一条通气路径，此时就需要气管切开。在某些非医疗环境下，医生会施行环甲膜穿刺术。这时，气管切开术就是最后一道救命关口。

情况2：其他非紧急的适应证

对于急性起病、病情较重、机械通气时间较长的疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、脑外伤等疾病，气管插管通常超过14天，就要考虑是否做气管切开。气管插管会影响患者的舒适度，延长镇静剂的使用时间，易引发口腔黏膜和皮肤的破溃，不利于口腔护理、气道管理，进而增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风险。

对于一些脑卒中、心肺复苏后，无自主咳痰能力，没有气道保护能力且长期卧床的患者，需要做气管切开手术，以保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞导致的窒息。

还有各种原因引起的气管软化症，如后天获得性的气管软化症，主要原因为外部因素对气管软骨的压迫或损伤导致正常软骨支撑作用的退化，包括长期气管插管、感染、气管外部压迫等，也可考虑气管切开。

三种气管切开术

气管切开术的方式包括传统气管切开术、经皮气管切开术和环甲膜穿刺术。

1.传统（开放式）气管切开术：通过手术的方式，一层一层切开颈部组织，在直视下暴露并切开气管前壁（第2~4气管环）。传统气管切开术的优势是暴露清晰，防止损伤血管和甲状腺，是适用范围最广的“金标准”术式。

2.经皮扩张气管切开术：在超声引导和气管镜辅助下，于颈部进行穿刺，经导丝引导，使用专用扩张器械逐步扩张软组织及气管壁，从而建立通道置入气管套管。

相较于传统气管切开术，经皮气管切开术创伤小、感染少，手术切口美观，操作迅速。但是经皮气管切开术中如果误伤了血管而出血，可能不容易被发现，所以对于有凝血障碍、甲状腺较大的患者，不适合使用经皮气管切开术。

3.环甲膜穿刺/切开术：在环状软骨与甲状软骨之间的膜性部位进行穿刺或小切口，以快速建立临时紧急气道。这是一种最快建立紧急气道的方法，不过这只是应急措施，一般而言，需要在48~72小时内转为正式气管切开。

以上三种方法都是目前使用的气管切开术，至于到底选用哪种方法，医生会根据患者的具体情况，选择合适的术式救治患者。

带管回家也不怕

对于一些长期气管切开的患者，当心肺情况稳定，脱离呼吸机后可以回归家庭，进行居家康复。此时居家护理就显得非常重要了，需要配备一些基本的医疗仪器，如血氧仪、吸痰机、简易呼吸器等。气管切开的日常护理要注意无菌原则。

1.打造舒适、无菌的居家环境

气管切开的患者气道与大气相通，家里须每日开窗通风2~3次，每次30分钟以上，保持室内空气流通。可用加湿器增加室内的湿度，湿度在50%~70%。周围环境应经常消毒，避免室内有油烟、粉尘、香水等刺激性气体。

2.妥善固定气管切开套管

确认气管切开套管固定带的松紧度，以可容纳一根手指为宜，过松会导致管路的脱落，过紧会导致颈部皮肤的损伤。可以用一块小棉布或者纱布，垫在固定带的下面达到保护皮肤的目的。

当患者在翻身、移动、坐起时，要保护气管切开套管，防止滑脱，不过滑脱后也不必紧张。气管切开术后7天，气管切开的窦道就基本形成，也就是说如果管路滑脱，酒精消毒后是可以通过窦道再次放入气道内的；但如果距离气管切开还不足7天的患者，如果发生导管滑脱，不能盲目置入，建议拨打120，前往家附近的三甲医院就诊。

3.切口护理

每日用生理盐水清洁套管周围皮肤，再用碘伏沿气切口由内向外擦拭消毒，消毒范围是以切口为中心的10厘米范围内。皮肤消毒后更换气切口周围的纱布，防止气管切开套管磨损纱布。观察切口有无红肿、渗液、异味等异常情况，如有异常，也需要及时就医。

4.气道管理

保持合适的温湿度，在干燥的房间内可使用加湿器来增加湿度，每日用灭菌水进行气道湿化，预防气道分泌物干燥形成痰痂，堵塞气切套管。对于分泌物较为黏稠的患者，可根据医嘱使用痰液松解剂进行雾化治疗，达到稀释痰液，利于负压吸引的目的。

定时用吸痰机清理呼吸道，定时帮助患者翻身拍背，坚持每日用简易呼吸器进行肺膨胀治疗，可预防坠积性肺炎的发生，促进气道分泌物的引流。

文丨景欣　上海市第十人民医院重症医学科主管护师

指导专家丨邱昌翠　上海市第十人民医院重症医学科副主任护师

编辑丨孙青

审核丨陈易

监制丨李文井

医学支持丨上海医学会科普分会