过敏性鼻炎新疗法

原标题：过敏性鼻炎新疗法

又到春暖花开时节，喷嚏连天，鼻塞流涕，深夜因鼻痒难以入眠，晨起被清水样鼻涕困扰——这不是普通的“感冒”，而是过敏性鼻炎的典型四大症状——“鼻痒、阵发性连续喷嚏、大量清水涕和鼻塞”。和普通噶然的区别在于，普通感染除了鼻塞流涕，还会有发热、头痛、浑身酸痛、咽痛、咳嗽等症状，一般7-10天会自愈。

过敏性鼻炎，又称为变应性鼻炎（AR），是特异性个体暴露于过敏原（变应原）后由特异性免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症。除了上述四大典型症状，有些患者还会伴有嗅觉减退，眼痒、咽痒，通常持续时间长，反复发作，尤其是在接触致敏原如花粉、柳絮等，另外还可伴有咳嗽、气急、胸闷等肺部症状。我们需要注意的是过敏性鼻炎与哮喘的相互关系和影响。

作为一种全球高发的慢性鼻黏膜炎症疾病，过敏性鼻炎已成为影响人类健康的重要公共卫生问题。数据显示，我国成人过敏性鼻炎患病率约17.6%，患者近2.5亿，其中中-重度持续性患者约1.3亿，预计2033年患者将增至近2.7亿。长期反复发作不仅会影响生活质量，还可能诱发支气管哮喘、变应性鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，甚至影响儿童生长发育和成年人工作效率。

过敏性鼻炎有哪些类型？

1、按过敏原种类分类：常年性过敏性鼻炎和季节性变应性鼻炎。常年性变应性鼻炎由尘螨、蟑螂、动物皮屑等常年存在的变应原引起，但常年性鼻炎也不是一年中每天都发病，也有季节性加重。而季节性过敏性鼻炎主要是由植物花粉、真菌等季节性吸入过敏原引起，花粉过敏引起的季节性过敏性鼻结膜炎又称为“花粉症”。但实际上花粉症患者可能对多种花粉敏感，而有些地区常年存在花粉，所以季节性变应性鼻炎患者也可能常年发病。

2、按症状发作时间分类：间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎。间歇性变应性鼻炎每周症状发作少于4天，或每年症状发作少于4周。持续性变应性鼻炎每周症状发作≥4天，或每年症状发作≥4周。

3、按疾病严重程度分类：轻度变应性鼻炎和中-重度变应性鼻炎。轻度变应性鼻炎是症状轻微，对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习)未产生明显影响。而中-重度变应性鼻炎是症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。

那么，相信大家都关心的问题是过敏性的治疗。过敏性鼻炎的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。治疗方法包括对因治疗和对症治疗，前者目前主要采用过敏原特异性免疫治疗（简称免疫治疗），后者包括药物治疗和外科治疗等。目前过敏性鼻炎的治疗仍遵循“阶梯式治疗”原则。根据病情轻重循序渐进，核心是“避、药、脱”三个字，没有所谓的“根治”方法，重点是控制症状，减少复发，避免并发症。

1、环境控制：主要是指避免或减少接触过敏原和各种刺激物，是过敏性鼻炎防治策略中的一个重要组成部分。

2、药物治疗：是目前过敏性鼻炎治疗的主要手段，分为一线用药和二线用药。一线用药包括鼻用糖皮质激素、二代口服和鼻用抗组胺药、口服包三系受体拮抗剂；二线治疗包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。（再次提醒：除非合并其他感染，过敏性鼻炎不需要用抗生素类药物）。

A、糖皮质激素：

1）鼻用激素：是AR的一线用药，我们在门诊看诊中经常替鼻用激素“正名”，因为鼻喷剂的药物是直接作用于鼻黏膜，全身吸收很少，副作用少。

2）口服糖皮质激素：是AR的二线用药，临床需慎用或酌情使用，注意不良反应和禁忌证。

B、抗组胺药

1）鼻用抗组胺药：是AR的一线用药，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻痒、喷嚏和流涕，但对鼻塞缓解优于口服抗组胺药。

2）口服抗组胺药：二代抗组胺药是AR的一线用药，作用持续时间较长，能明显缓解鼻痒、喷嚏和流涕等鼻部症状，对鼻塞改善效果有限。尤其二代抗组胺药还减少了中枢神经系统镇静和嗜睡的不良反应。

传统的鼻喷剂多为单一制剂，存在一定的局限性，如抗组胺药仅能缓解鼻痒、喷嚏、流涕；鼻用糖皮质激素的基因效应起效相对慢，且部分患者对单一药物反应不佳，复方鼻喷剂是目前临床治疗的新热点，其核心优势是“协同增效”，将两种不同作用机制的药物结合，同时针对过敏反应的不同环节，实现1+1>2的治疗效果，如目前市场已有的氮卓斯汀氟替卡松鼻喷剂、奥洛他定莫米松鼻喷剂。这类复方鼻喷剂，适用于中-重度季节性和常年性过敏性鼻炎患者，III期临床数据显示，其疗效优于两种单方阳性对照药，且安全性和耐受性良好。

C、抗白三烯药：口服抗白三烯受体拮抗剂是治疗AR的一线用药，可改善鼻塞、喷嚏和流涕，可用于伴或不伴哮喘的所有AR患者。

D、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、鼻用抗胆碱能药：均为二线用药，其中鼻用减充血剂能快速缓解鼻塞，在鼻用激素之前应用，能扩大糖皮质激素在鼻腔内的分布范围，增加其抗炎作用。一般不建议连续使用超过7天，长期或频繁使用易导致药物性鼻炎。

3、特异性免疫治疗，也是常说的脱敏治疗，是目前唯一能“治本”的对因疗法，也是国内外权威指南推荐的一线治疗方法，已不再以抗过敏药物治疗失败为前提，提倡尽早应用。脱敏治疗是患者在明确过敏原是花粉或尘螨而进行的一种免疫治疗，可分为舌下含服法和皮下注射法，分为剂量累加和剂量维持两个阶段。舌下脱敏相对操作简单，可居家自行操作，而皮下注射脱敏则需按期到医院注射。不管是舌下脱敏还是皮下注射脱敏，疗程3年，其中如有严重的或未控制的哮喘、严重的心血管疾病、免疫性疾病、心理障碍、恶性肿瘤及妊娠期等患者是免疫治疗的禁忌证。

4、鼻腔冲洗。常用的是温生理盐水冲洗鼻腔。鼻腔冲洗可有效改善鼻腔内环境，从而减少分泌物等在鼻腔的积聚。一般使用鼻喷剂前鼻腔冲洗可利于鼻喷药物与鼻腔黏膜接触，增加药物吸收。

5、手术治疗。很多患者会有这样的疑问，鼻炎困扰了那么久，能不能通过手术一次性解决鼻炎？其实，外科手术是过敏性鼻炎的辅助治疗方法，只有在正确、规律、持续药物治疗无效或患者合并鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病时可考虑手术治疗。手术主要有以改善鼻腔通气功能的手术及降低鼻黏膜高反应性为目的的神经切断手术。当然，手术也有并发症的可能，所以需严格掌握适应证和禁忌证，做好充分术前评估。微创消融类手术是值得推荐的手术方式之一，它主要针对鼻黏膜病变，精准去除病灶。比如低温等离子下鼻甲消融术，采用40~70℃低温等离子能量，靶向消融下鼻甲黏膜，减少鼻黏膜损伤，术中出血量极少。此外，内镜辅助下筛前神经切断术，用于药物控制不佳的常年性过敏性鼻炎患者，术后可缓解鼻黏膜高反应性，长期副作用小。

然而，有部分AR鼻炎患者即使已经规避过敏原、规范使用鼻喷剂及口服抗过敏等药物治疗，甚至有的患者已经经历过3年脱敏治疗，仍有鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状的反复发作，严重影响到日常生活和工作，但这些患者也不考虑手术治疗，那他们还有其他治疗方式吗？

随着医学技术的飞速发展，生物制剂的相继问世，为这些AR患者带来了新的治疗希望。生物制剂治疗AR的核心优势是精准靶向、高效长效、安全性好、兼顾多并发症，尤其适合中重度、常规药物控制不佳的AR患者。目前临床常见的生物制剂有针对IgE、IL-4/13、IL-5等过敏核心通路。它不是单纯“缓解症状”，而是通过抑制过敏反应本质，达到快速改善鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕，提高嗅觉，改善睡眠及生活质量。多数1–4 周起效，疗效可稳定维持数月，安全性高，副作用少。但使用生物制剂也有各自的“要求”。

1．抗IgE单克隆抗体，代表药物是奥马珠单抗，适用于常规药物控制不佳的中重度过敏性鼻炎合并哮喘患者。需要根据体重/IgE水平算剂量，皮下注射，每4周一次。

2.抗IL‑4Rα单克隆抗体，代表药物司普奇拜单抗。适用于鼻用糖皮质激素联合抗组胺药物治疗后症状控制不佳的成人中重度季节性过敏性鼻炎、糖皮质激素治疗和/或手术治疗控制不佳的慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）成人患者（18周岁以上），靶向2型炎症，改善嗅觉特别突出，皮下注射，每2~4周一次。

3.抗IL‑5抗体，代表药物美泊利珠单抗。作为鼻内皮质类固醇的附加维持治疗药物，用于治疗全身性皮质类固醇和/或手术治疗无法充分控制疾病的慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）成人患者。其对嗜酸粒细胞高的患者效果特别好，减少鼻息肉复发，对非嗜酸型慢性鼻窦炎伴鼻息肉效果一般。皮下注射，每4周一次。

生物制剂的作用是控制炎症，改善症状，而非治愈过敏。“药效维持”不等于“症状消失”。药物代谢后，如果还有致敏原，症状仍会卷土重来。所以对于生物制剂，我们也要理性面对，它并不是“打一针管一辈子”的“神药”，是否符合使用生物制剂的适应证，还需临床耳鼻喉科医生作出专业的评估。

过敏性鼻炎的治疗是一个长期过程，没有“一劳永逸”的疗法，需结合自身过敏原类型、病情严重程度和身体状况，在耳鼻喉科医生的指导下，制定个体化的治疗方案，同时坚持日常防护，才能实现长期控制症状、减少复发的目标。