科学用药　管好血脂

原标题：科学用药，管好血脂

血脂是血清中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂等物质的总称，而血脂的主要评估指标包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

高脂血症则是常见的代谢性疾病，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，因此，针对高脂血症的有效治疗是预防心脑血管疾病危险因素的重要手段。

高血脂的治疗主要包括非药物治疗与药物治疗两个方面。非药物治疗主要是生活方式干预，这是降脂治疗的基础。如果生活方式干预仍然无法使血脂水平达标，那就需要进行药物治疗。

今天，我们就来盘点一下临床上常用降脂类药物和新型降脂类药物。

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常用降脂药物

降脂药物通常既能降低胆固醇，又能改变其他的血脂组分，但根据其作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物，部分降脂药既能显著降低胆固醇，又能明显降低甘油三酯。

目前，在临床上常用的降脂药物有他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂和烟酸类药物等。

1.他汀类药物

这是高血脂治疗的一线选择和基石药物，这类药物可抑制肝脏中胆固醇合成的关键酶HMG-CoA还原酶，从而阻碍内源性胆固醇的合成，降低血液中胆固醇的水平。

大多数他汀类药物最适宜在晚上临睡前服用，因为胆固醇合成的高峰在午夜12点左右，睡前用药能让药物的作用在午夜达到峰值，从而更好地降低胆固醇。

不过，对于半衰期长的他汀类药物，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等，确实是可以在一天的任何时间点服用的，只需要每天相对固定服用时间点即可。

值得关注的是，在他汀类药物治疗期间，可能会引起肝脏转氨酶升高和与肌肉相关的一些副作用，用药期间需要定期监测肝功能和肌酸激酶（CK）。如果出现肌肉疼痛、肌肉按压痛或肌肉无力等症状，应及时就医。

此外，在服用他汀类药物期间饮用葡萄柚汁，尤其是大量饮用（指饮用超过1.2升/天），同样可升高他汀类药物的血药浓度，增加发生横纹肌溶解的风险。

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特别提醒：对于部分患者如果使用高强度的他汀类药物时出现了较为明显的不良反应，可以考虑采用中等强度的他汀类药物联合其他降脂药物的方案，如联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂，这样既能保证降脂效果，又可以减少副作用的发生和发展。

2.贝特类药物

如非诺贝特、苯扎贝特等，适用于高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。这类药物可以激活脂蛋白脂酶，加速甘油三酯的分解代谢。

3.胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布，通过抑制肠道胆固醇的吸收，从而降低血液中胆固醇的水平，通常与他汀类药物联合使用，增强降脂效果。有研究表明，依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18～20%。

4.烟酸类药物

烟酸类药物（如阿昔莫司）可降低胆固醇、甘油三酯、LDL-C，同时升高HDL-C，但因其副作用较多，目前临床使用较为受限。高纯度的鱼油制剂主要含ω-3脂肪酸，可显著降低甘油三酯水平，常用于高甘油三酯血症的防治。

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新型降脂药物

近年来，降脂治疗领域取得了显著进展，涌现出了多种新型的降脂药物，主要包括PCSK9抑制剂、基因编辑疗法等，为患者提供了更多的降脂选择。

1.PCSK9抑制剂

这是当前最为成熟的新型降脂药物，包括单克隆抗体药物和小干扰RNA药物两大类。

1）单克隆抗体药物

依洛尤单抗和阿利西尤单抗是PCSK9单克隆抗体的代表性药物。

这类药物通过特异性与前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）结合，阻止PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDL-R）结合，可增加用于清除LDL的LDLR数量，从而降低LDL-C水平。

临床数据显示，PCSK9抑制剂降低LDL-C的幅度可达50%～70%。依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75毫克每两周一次皮下注射，安全性和耐受性良好，最常见的副作用包括局部注射部位反应、过敏反应、呼吸系统症状如鼻咽炎和流感样症状等。

有研究表明，ASCVD患者应用依洛尤单抗最长达8.4年（中位5年），其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和神经认知事件等不良反应的发生率与安慰剂组相似，不良反应可控。

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2）小干扰RNA药物

英克司兰钠是全球首款，也是目前唯一用于降低LDL-C的小干扰RNA药物。

它直接作用于编码PCSK9蛋白的mRNA，通过RNA干扰机制降低mRNA的水平，从而从源头上减少肝脏中PCSK9的表达。

英克司兰钠首次给药后，在3个月时再次给药，然后每半年给药1次，属于超长效抑制剂，大大提高了患者长期治疗的依从性。

2.基因编辑疗法

此外，基因编辑技术为遗传性高胆固醇血症的患者带来了前所未有的治疗希望。

CRISPR基因编辑疗法代表了个性化医疗的最前沿进展。

Verve Therapeutics公司开发的Verve-102疗法采用CRISPR基因编辑技术，精准修改肝脏细胞DNA的单个碱基，旨在沉默PCSK9基因。

从理论上来说，这种基因编辑疗法的效果可能持续终生，从而实现“一劳永逸”的治疗效果。

基因编辑疗法CTX310则采用不同靶点，通过靶向降解血管生成素样蛋白3（ANGPTL3），在降低甘油三酯和LDL-C方面展现出显著效果。

临床数据显示，接受最高剂量治疗的患者TG水平下降约82%，LDL-C水平下降81%，在LDL-C降幅上的优异表现可能使其成为同类药物中的最佳候选者。

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文｜石浩强　上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任