藏在中风背后的糖尿病“危机”

原标题：藏在中风背后的糖尿病“危机”

糖尿病患者的健康守护需要“火眼金睛”，既要警惕新冠等感染性疾病的侵袭，更要学会识别糖尿病酮症酸中毒（DKA）等糖尿病急症的“伪装”。对于糖友而言，血糖控制是终身的课题，需要多一份细心、多一份警惕。

症状叠加的“迷惑性”

一名75岁女性患者，有20余年糖尿病病史，长期服用阿卡波糖与达格列净控制血糖。据家属反映，患者平日空腹血糖约10mmol/L，餐后血糖约15mmol/L。近期独居，血糖控制情况不详。入院前2天，患者曾在家中摔倒；1天前因右上肢疼痛至外院骨科就诊，其间出现言语不利、答非所问，排除骨折后转诊至神经内科，经检查排除脑血管意外后离院。

此次入院前2小时，家属发现患者独自晕倒在家中，具体晕倒时间及诱因不明，无抽搐、发热及大小便失禁，随即由120送至瑞金医院卢湾分院急诊。入院时患者已处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分，呼吸中可闻及“烂苹果”气味。急诊医生初步判断为一种常见且危重的疾病——糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

但入院查体发现，患者在不吸氧情况下血氧饱和度仅为93%，既往无慢性肺部疾病史，这一情况引起了医生的疑惑：为何会出现低氧？随后的急诊检查结果显示：血糖32.5mmol/L、酮体4+、动脉血pH6.89、新冠病毒抗原阳性，胸部CT提示双肺多发炎症。入院10小时后，患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，立即予以气管插管并呼吸机辅助通气，最终确诊为“糖尿病酮症酸中毒、新型冠状病毒性肺炎、I型呼吸衰竭”。

披着“新冠肺炎外衣”的DKA

为何患者连续两次被误诊？主治医师分析，核心原因在于新冠肺炎与DKA的临床症状存在重叠与相互掩盖。一方面，新冠感染引起的乏力、全身不适等症状，易与DKA早期表现混淆，导致初期未优先考虑糖尿病急性并发症。另一方面，DKA进展后出现的中枢神经系统抑制，如头晕、意识模糊、昏迷等，又极易与脑血管意外（中风）等神经系统急症相混淆，干扰了判断。

那么，DKA为何会表现出类似“中风”的症状？这源于两者不同的病理机制。脑血管意外是脑部血管病变导致的神经功能缺损，常表现为突发的偏瘫、言语不清等局灶体征；而DKA是因胰岛素严重不足，机体转而大量分解脂肪产生酮体，引发严重高血糖、代谢性酸中毒和电解质紊乱。

当高血糖与酸中毒影响中枢神经系统功能时，便可出现类似中风的神经精神症状，如肢体无力、言语障碍、意识改变等。这些症状若再叠加新冠感染的发热、乏力等表现，便极易造成“先入为主”的诊断差误，加之患者独居、缺乏关键血糖数据，最终延误了救治时机，导致病情进展至危重状态。

如何区别DKA与脑血管意外

第一，血糖水平是“金标准”。脑血管意外患者的血糖可能正常或轻度升高，而DKA患者的血糖通常会显著升高，一般超过16.7mmol/L，严重时可达30mmol/L以上。对于糖尿病患者来说，出现意识或肢体异常时，第一时间测血糖比什么都重要。如果发病前能及时监测血糖，或许就能更早发现问题。

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第二，伴随症状有区别。DKA患者除了神经症状外，往往还会有“三多一少”症状的加重——即多饮、多尿、多食、体重减轻，同时可能伴随恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快（像叹气一样）、口中有烂苹果味等典型表现；而脑血管意外患者的伴随症状多为头痛、头晕、视物模糊等，很少出现明显的消化道症状和特殊呼吸气味。

第三，病情进展速度不同。DKA的症状通常是逐渐加重的，从最初的口渴、乏力，到恶心、呕吐，再到意识障碍，可能会经历数小时到数天的过程；而脑血管意外的症状往往是突然发生的，患者可能在几分钟或几小时内就出现明显的神经功能缺损。

呼吸道感染高发季，如何远离DKA

对于糖尿病患者而言，预防永远比治疗更重要。尤其是在新冠等感染性疾病高发的时期，做好以下5点，就能有效降低DKA的发生风险：

1.严格把控血糖，绝不擅自停药。这是最核心的一点。即使因为新冠感染出现食欲下降，也不要自行停用降糖药或胰岛素，应及时咨询医生，根据血糖情况调整用药剂量。建议家中常备血糖仪，每日监测血糖，包括空腹和餐后血糖，将血糖尽可能控制在空腹7~9mmol/L、餐后10~13.9mmol/L的安全范围内。

2.保证充足补水，避免脱水。新冠感染常伴随发热、出汗，容易导致身体脱水，而脱水是DKA的重要诱因。糖尿病患者应主动饮水，每天饮水量保持在1500~2000毫升（约8杯），以白开水、淡茶水为宜，避免饮用含糖饮料。如果出现呕吐、腹泻等症状，无法正常饮水，应及时就医补液。

3.合理调整饮食，保证能量供给。感染期间如果食欲不佳，可以选择清淡、易消化的食物，如粥、烂面条、蔬菜汤等，少量多餐，保证每日碳水化合物的摄入，避免因过度节食导致身体分解脂肪产生酮体。同时，注意补充蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，帮助身体对抗感染。

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4.密切观察症状，警惕危险信号。感染期间除了监测血糖，还要密切关注自身症状。如果出现以下情况，应立即就医：血糖持续超过16.7mmol/L或低于3.9mmol/L；出现明显的口渴、多尿、恶心；呼吸深快、口中有烂苹果味；意识模糊、肢体无力等。这些都可能是DKA或其他严重并发症的信号，切勿拖延。

5.做好基础防护，减少感染风险。勤洗手、戴口罩、避免去人群密集的场所，积极接种新冠疫苗和流感疫苗，从源头上减少感染的机会，这也是预防DKA的重要前提。

文｜杨逸　上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院急诊科主治医师

邢旭斌　上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院急诊科主任、主任医师