新药接连上市，“痴呆”可逆？专家披露百例经验

原标题：“痴呆”可逆？瑞金医院披露百例经验

■李彬寅　刘军

近日，阿尔茨海默病新药接连上市。这其中，仑卡奈单抗近期在国内已正式使用，各大医院启动首批患者临床应用。研究显示，这一新药有望延缓疾病进程。消息一出，患者咨询不断。

阿尔茨海默病患者都能用这个新药吗？还是有特别的适应群体？这药有什么副作用吗？效果到底如何？

得益于医疗先行区优势，去年底，这一新药率先在上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌分院）使用。上海瑞金医院神经内科团队因此积累了近百例患者的使用经验，也得益于这百张处方的应用经验，这一新药得以快速在国内获批上市，造福患者。

因而，针对大众围绕该新药提出的问题，瑞金医院神经内科记忆障碍专家予以解答。

热点问题1：

首例患者情况如何？

2023年11月，张阿姨因记忆下降和时间辨识障碍前往瑞金医院就诊，经过系列检查，被诊断为阿尔茨海默病。恰在此时，瑞金医院海南医院引进了已经获得美国药监局（FDA）批准上市的β淀粉样蛋白单抗药——仑卡奈单抗。张阿姨在上海完成了用药前的充分评估，定期前往海南医院进行用药。这是瑞金医院海南医院应用仑卡奈单抗的第一例患者。经过半年的治疗，张阿姨能正确辨别时间，无任何不适。

这半年多来，在瑞金医院海南医院，已先后对近百例早期阿尔茨海默病患者进行了仑卡奈单抗治疗。

热点问题2：

哪些人适合使用该药？

最重要的是要确诊阿尔茨海默病，确诊包括以下必要流程：

■医生询问病史，初步判断是否符合症状学表现。

■认知行为量表测评，确定认知障碍的程度，是否符合轻度认知障碍或者轻度痴呆。

■影像学检查，主要包括磁共振和PET。其中，磁共振可以评估大脑结构改变和萎缩程度。PET可以评估大脑内Aβ蛋白的沉积水平。

■血液或脑脊液检测。目前脑脊液检测有较高的准确性，如脑脊液总tau蛋白、磷酸化tau蛋白升高和Aβ42降低是早期诊断阿尔茨海默病的有效指标。

在瑞金医院近百例用药人群中，所有人均进行了严格的用药前评估，包括影像学和多种病理标志物。基于此，瑞金团队建立了详细的用药前评估流程，这样做的目的在于实现疾病的准确诊断和准确分期，也正是由于正确的诊断评估方法，患者的用药安全得以最大化保证。结合这些工作，在中华医学会神经病学分会痴呆学组领导下，瑞金团队牵头制定了《仑卡奈单抗临床使用中国专家指导意见》。

基于上述完备的准备工作，在半年的用药过程中，用药人群未发生重大不良反应。

热点问题3：

哪些人不适合使用？

并不是所有认知障碍患者都能注射该单抗。以下情况不适合使用：

■符合阿尔茨海默病病理标志诊断患者。

■由于其他神经系统疾病，如反复脑卒中、脑小血管病、帕金森病、脑淀粉样血管病等导致的痴呆。

■有出凝血功能异常，例如正在使用抗凝药物的人群；有明显脑出血（包括微出血）、脑肿胀、动脉瘤、血管畸形人群；患有无法控制的出血障碍性疾病人群。

■超高龄患者（超过90岁）的用药也需要特别谨慎。

在这半年的临床实践中，瑞金神经内科团队通过综合评估，能够筛选出真正适合用药的患者群体，这既能保证用药的有效性，又能保证用药安全性。

热点问题4：

新药的预期效果怎样？

瑞金神经内科团队初步发现药物治疗的预期效果与认知障碍的类型和危险因素有关。如果Aβ-PET和Tau-PET等指标提示阿尔茨海默病处于早期阶段，则药物的干预效果会更加明显，约60%的患者整体功能有所改善。

血管危险因素、高血压、糖尿病和肥胖等会影响同等条件下的药物治疗效果，不利于认知的恢复。

在瑞金海南医院的治疗患者中，40%合并高血压、35%存在血脂异常、15%有糖尿病。上述合并症并不影响药物正常使用，但针对上述合并症的综合治疗可收获最大的药物疗效。

另外，合理的观察随访是监测有效性的最佳方法，我们建议：开始治疗后，每3、6或12个月进行血液Aβ或磷酸化Tau检测；如有条件，第6或/和12个月，进行Aβ-PET检测。完成治疗后，建议每年行1次认知量表，以评估疾病进展风险。

热点问题5：

可能有哪些副作用？

这也是患者及家属最关心的事情之一。根据近百例的用药经验，该药治疗期间最常见的副作用是：输液反应、脑水肿、脑微出血、头痛等不良事件，但大多数为轻中度。

在用药前评估中，头颅MRI提示脑出血风险增加、接受抗血栓药治疗、ApoEε4纯合子患者，发生脑水肿或脑微出血的潜在风险更高，建议治疗前进行出血风险评估，治疗期间通过MRI密切监测上述不良事件发生情况。

在过去半年的临床实践中，瑞金神经内科团队仅观察到约20%无症状的脑水肿或脑微出血，不需要特殊处理，可在严密观察下继续用药。这也再次提示用药前综合评估和用药中随访的重要性。

热点问题6：

整个用药的疗程多长？

该药一般治疗18个月（即一年半），有条件可以后续持续用药，目前尚无明确停药时间，需临床医生结合患者用药后的获益情况再做决定。

该药不影响其他抗痴呆药物合并使用，如乙酰胆碱酯酶抑制剂、美金刚等。需要注意的是，如果患者发生急性脑梗塞，根据临床实践经验，强烈不建议对正在接受该药治疗的患者进行溶栓治疗，因为这很可能会引起脑内大出血；如有必要，可以进行介入取栓治疗。

（作者分别为上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科副主任医师，主任医师）