关于门诊共济和个人账户改革 甘肃网友有话说……

文/李双会

1月1日起，甘肃省职工医保普通门诊共济保障制度正式实施，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，在不增加个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。自全面启动职工医保门诊共济改革以来，甘肃已有138万参保职工在普通门诊结算2.93亿元。

自2001年甘肃全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保职工共享共济,主要用于保障住院和门诊大病，个人账户由个人支配使用，主要用于解决门诊看病和药品支出，个人账户超支不补、结余归己。但是长期以来个人账户资金大量沉淀，造成“有病不够用、没病用不了”的情况发生，部分需要治疗的参保人员、特别是老年人门诊医疗费用负担较重。

而新制度则充分提高医保基金使用效率，真正把有限资源用在有需要的患病参保人身上，切实减轻其医疗费用负担。例如，参保职工郭某缴费基数为5400元，改革前，个人账户每月计入单位缴费的1%（54元）和个人缴费的2%（108元），每年计入个人账户为(54+108)*12=1944元。改革后，原单位缴费部分共计648（54*12）元划入统筹基金，个人缴费部分1296（108*12）元仍然计入个人账户。同时，按照郭某所在统筹地区的门诊统筹政策标准，郭某可以在普通门诊享受1380元的报销，门诊保障标准提高了732元。

又如，平凉市87岁的退休职工赵某，养老金为4210元/月，改革前，个人账户每月计入缴费基数的3.2%（134.72元），每年计入个人账户为134.72*12=1616.64元；改革后，个人账户按照每月90元的标准定额计入（90*12=1080元），共减少计入536.64元。2023年1月，赵某先后两次在某二级医院门诊就医，分别发生门诊医疗费用915元和1350元，分别报销464.75元（第一次扣除200元起付标准后按65%报销）和877.5元（达到起付标准后直接按65%报销），共计报销1342.25元。如本年度内，赵某在二级医院再次发生门诊医疗费用，还可报销152.75元，门诊保障效益显著提升。

近期，甘肃一些网友对门诊共济和个人账户改革发表了自己的看法。

网民“认真的高山”：研究了一下，这次改革是把一小部分在个人账户上的资金激活，用来补充门诊报销，对于一些不需要住院在门诊可以解决的小病，可以直接报销，这还是很合理的。

“医保改革是为了激活大量沉淀的资金，让更多有需要的人得到实惠，这才是改革的意义所在。”网民“平躺地机器猫”说。

网民“WANG12”：明明是老年人和病患人群受益更多，为什么有的退休人员不满意这次政策调整呢？”网民“岁岁不忘”回复：“一些退休人员只看见了前半截，医保卡里少了点钱，不知道自己的报销待遇提高了，看来好政策还需要更多人知道啊。”

“医保改革后，大账户里的钱得到了更有效的利用，给到了真正更有需要的人，健康的人无需求时少用，有看病需求的人多用，每个人都有多用和少用的时候，期待更合理安排和实施。”网民“杜清浅37”说。

网民“周小粗啊”：“以前想报销只能住院，指望医保卡里那点钱根本不够，现在门诊直接报销省心啊，个人账户的钱还能一家子共用，算下来还更划算!”